Vamos a hablar ahora de las causas de la micción no coordinada de origen “no neurológico”. Este problema es multifactorial. Puede deberse simplemente a un reflejo mal adquirido en el momento de la retirada del pañal, donde el niño no automatiza la relajación voluntaria del esfínter externo mientras orina, y tiende a hacer lo contrario, contrayendo el suelo pélvico durante la micción. A menudo, se trata de niños que ha sido bastante precoces en la retirada del pañal (sobre los dos años o antes) y que se acostumbran a apretar el vientre para orinar. Suelen ser niños retencionistas, a los que hay que insistir mucho para que vayan al baño, y frecuentemente asocian un estreñimiento, por el mismo mecanismo (no saben relajar bien el esfínter anal durante la defecación). Puede que tengan una buena continencia diurna y nocturna, o que tengan buena continencia diurna pero que hagan pipí en la cama. A veces también presentan síntomas de vejiga hiperactiva (pequeñas pérdidas de orina durante el día, niños que cruzan las piernas a menudo para no orinarse encima, o episodios de “jiggle incontinence” o incontinencia de la risa). En estos niños no suele encontrarse una causa orgánica, y se sabe que el tratamiento más eficaz es la reeducación miccional por parte de un fisioterapeuta o enfermero experto, con un programa que se llama “biofeedback” del que hablaremos en la segunda parte del libro. Con este programa, se consigue modificar el automatismo y hacer que el paciente relaje el esfínter correctamente durante la micción. Es importante tratar a los niños con este problema, pues se sabe que, si no han recibido un tratamiento, el riesgo de tener problemas miccionales en la edad adulta es muy elevado. De hecho, yo siempre pregunto a los pacientes que consultan por infecciones de orina si han tenido problemas miccionales en la infancia o la adolescencia, y a menudo me dicen que han tenido infecciones o que hacían pipí en la cama, pero que nunca se trató. También muchos refieren un estreñimiento crónico “de toda la vida”.

     Otra causa para presentar una micción no coordinada es el retencionismo, ya sea voluntario (personas que reportan el ir al baño porque están ocupadas o porque les repugna utilizar los baños públicos por ejemplo) o por causas laborales, pues ciertos puestos de trabajo no nos permiten tener la libertad de ir al baño cuando lo necesitamos. Estas personas suelen tener una capacidad vesical enorme, pueden almacenar más de medio litro de orina sin apenas tener ganas de orinar. Acostumbran a contraer voluntariamente el esfínter para “aguantarse las ganas”, y esto termina volviéndose un reflejo. Después, cuando tienen que relajarlo para orinar, no lo consiguen, y a menudo aprietan voluntaria o involuntariamente el vientre para orinar, lo que provoca a su vez una mayor contracción del esfínter. A veces, se quejan de pequeñas pérdidas de orina “paradójicas”. Esto es porque, al estar constantemente contraído, el esfínter pierde la capacidad de realizar una contracción máxima cuando aumenta la presión abdominal (las tres posiciones del esfínter ¿recuerdas?). Por eso, cuando hacen un esfuerzo, tosen o se ríen, pierden un poco de orina a pesar de tener un esfínter muy fuerte. Esto es un problema pues muchas mujeres con una micción no coordinada que no se acompaña de infecciones sino de pérdidas urinarias consultan al ginecólogo o al urólogo por este problema. Si no se sospecha una micción no coordinada y no se les realiza una flujometría EMG o un estudio urodinámico, es probable que terminen siendo operadas (poniendo un cabestrillo suburetral) sin necesidad, cuando el problema no es un déficit de tono muscular del suelo pélvico, sino más bien lo contrario. Típicamente, estas pacientes no se mejoran tras la cirugía, o mejoran, pero más tarde la incontinencia recidiva y se acompaña de otros problemas como infecciones, dolor o retención urinaria.

     Una pérdida de la estática pélvica también puede originar una micción disfuncional. Hay que saber que la estática pélvica depende del estado de los músculos pélvicos pero también de los abdominales, los lumbares y del diafragma, así como del equilibrio de la parte ósea, y en especial de la pelvis y las caderas. Cualquier problema que desequilibre esto puede generar una disfunción de los músculos del suelo pélvico. Algunos ejemplos serían los partos o las cirugías pélvicas o abdominales (por abordaje vaginal, perineal o abdominal), la hiperpresión abdominal provocada por la tos crónica o el ejercicio físico muy intenso, o las alteraciones esqueléticas o motoras de los miembros inferiores. Cuando una persona tiene un dolor osteoarticular en la cadera, la rodilla, el pie, etc. a menudo adopta lo que llamamos una “postura antiálgica” para evitar tener dolor al apoyar esa extremidad. Lo mismo ocurre si de manera natural o tras un traumatismo o una cirugía uno de los dos miembros inferiores queda más corto que el otro. En todos estos casos, la pelvis dejará de estar horizontal y se inclinará para uno de los dos lados, rompiendo el equilibrio y la estática pélvica (esto se llama dismetría de caderas). He tenido muchos pacientes que han empezado a padecer infecciones de orina, incontinencia, retención urinaria o fecal inmediatamente después de tener un problema así, y se han mejorado mucho al realizar una fisioterapia para sus dolores o al utilizar una plantilla ortopédica para reequilibrar la cadera.

     Me gustaría mencionar otras causas de micción no coordinada como son el dolor o los problemas psíquicos. Se trata de pacientes que han padecido algún problema local (infección fuerte, cirugía dolorosa, traumatismo, agresión sexual u otros) y que, por persistencia del dolor o bien como mecanismo de defensa, han desarrollado una hipertonía de los músculos del suelo pélvico. Es un cuadro complicado, pues aquí, además del problema muscular y de coordinación, intervienen factores psicológicos que sobrecargan mucho a los pacientes y que hay que tratar al mismo tiempo, pues si no, no habrá mejoría. Quiero aclarar que el estrés emocional puede ser una causa importante de micción no coordinada, que actúa a nivel de los dos esfínteres. El esfínter interno está controlado por los receptores “alfa adrenérgicos” del cuello vesical. Estos receptores nerviosos responden a las órdenes que les llegan del sistema simpático por medio del neurotransmisor noradrenalina (un primo de la adrenalina). El sistema simpático es la parte del sistema nervioso autónomo que se activa en situaciones de estrés y alerta. Así, en una situación de estrés crónico nuestro sistema simpático estará constantemente hiperactivado y enviará mucha noradrenalina a nuestro esfínter interno, evitando que se relaje. Esto es lógico si pensamos para qué sirve la respuesta simpática de manera evolutiva, pues cuando éramos homínidos prehistóricos, esta respuesta se activaba cuando nos sentíamos amenazados por un peligro como el ataque de un animal salvaje, por ejemplo. En ese momento, no había lugar para ponerse a orinar, lógicamente. Así, nuestro sistema simpático nos hacía retener la orina (y también las heces, por cierto) para que en ese momento nos dedicásemos a huir o a luchar y no a hacer nuestras necesidades. El problema es que el estrés crónico de hoy en día hiperactiva a nuestro sistema simpático y provoca una cierta hipertonía crónica del esfínter vesical interno. El esfínter externo también se ve afectado por esta respuesta, pues, aunque su control depende del nervio pudendo y no del sistema simpático, se sabe que algunas de las fibras musculares de ambos esfínteres están entremezcladas y suelen actuar conjuntamente.

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La vejiga funciona en dos fases: micción y reposo. También podríamos llamarlas fase “on” (micción) y fase “off” (reposo). Durante la fase off, el músculo detrusor de la pared vesical está relajado, de tal manera que la vejiga puede llenarse de orina sin dificultad. Al mismo tiempo, el esfínter interno (que se encuentra en el cuello vesical) y el externo (que forma parte del suelo pélvico) están contraídos. Hay que saber que el funcionamiento del esfínter interno no depende de nuestro control voluntario, si no del sistema nervioso autónomo, y en especial del sistema nervioso simpático (el opuesto al parasimpático). De esta manera, no podemos pedirle sin más a nuestro esfínter interno que se contraiga más o menos. Este mecanismo dependerá de ciertos reflejos, y se verá afectado por algunas patologías que afecten al sistema nervioso autónomo (enfermedades neurológicas centrales o medulares, estrés) o que estimulen la producción de más células musculares a ese nivel, como en el caso de la hipertrofia de la próstata. Los hombres que tienen una próstata aumentada de tamaño (hipertrofia), patología muy frecuente a partir de los 50-60 años, tienen a menudo un esfínter interno que es también hipertrófico. A la dificultad para vaciar la vejiga debido a la obstrucción que produce la próstata agrandada a nivel de la uretra se suma la hiperactividad de este músculo. Por eso, el tratamiento para este problema son, a menudo, los fármacos alfabloqueantes, que bloquean los receptores alfa-adrenérgicos del cuello vesical, pertenecientes al sistema nervioso simpático, y relajan el músculo. 

     Pero volviendo al suelo pélvico, a diferencia del esfínter interno de control involuntario, este conjunto muscular, y en especial el esfínter externo de la vejiga, sí que puede ser controlado voluntariamente por nuestro cerebro, por medio del nervio pudendo. Cuando tenemos ganas de orinar y no encontramos un wc, podemos contraer voluntariamente este músculo para evitar una pérdida de orina, aunque nuestra vejiga esté empujando para vaciarse. Lo mismo ocurre si realizamos un esfuerzo, tosemos, nos reímos, etc. 

     El esfínter externo no funciona en modo “on” y “off” como la vejiga, si no que en realidad tiene tres posiciones. En condiciones normales, está en un estado de contracción tónica suave. Esto le permite evitar las pérdidas de orina cuando la vejiga se está llenando y la presión dentro del abdomen no es muy elevada. Pero, si la presión aumenta por algún esfuerzo, el esfínter externo puede contraerse mucho más para evitar que haya una incontinencia en ese momento. Por otro lado, cuando decidimos vaciar nuestra vejiga, el esfínter tiene que relajarse completamente. Hay que saber además que, aunque es un músculo de control voluntario, su control se automatiza en la infancia. Así, cuando vamos a estornudar, no tenemos que pensar “tengo que contraer mi esfínter”, si no que ese acto se realiza de manera automática. De la misma manera, si queremos orinar, nuestro esfínter debería poder relajarse sin tener que pensar en ello activamente. (Figura 21). El problema es que muchas personas no adquieren correctamente estos reflejos, y de ahí derivan muchos problemas urinarios. A esta patología se le conoce como “micción no coordinada” o “dysfuctional voiding” en inglés. No se debe confundir con la disinergia (disinergia detrusor-esfinteriana), que es una patología de origen neurológico, donde el esfínter externo está constantemente contraído, no por un automatismo mal adquirido, si no por un problema nervioso de base (enfermedad de Parkinson, lesión medular, hernia discal, diabetes con neuropatía periférica, etc.). Aunque el resultado es el mismo, pues la vejiga tiene que vaciarse teniendo la “puerta cerrada”, el tratamiento es muy diferente. No voy a desarrollar el tema de la disinergia, pues se trata de patologías muy complejas que no son el objetivo de este artículo. Me centraré en explicar la disfunción miccional de origen no neurológico que es muy frecuente y es una de las principales causas de infecciones urinarias en niños y adultos. Si quieres aprender más sobre ello, no te pierdas el próximo artículo.

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