Comprender la estructura del sistema urinario
Antes de adentrarnos en estudiar las diferentes enfermedades que pueden darse en la esfera urológica, tenemos que empezar por el principio. Primero necesitamos comprender bien cómo funciona nuestro sistema genitourinario, si no, nada de lo explicado a continuación tendrá sentido. La estructura y el funcionamiento del sistema urinario son muy complejos. Intentaré pues explicar de una manera sencilla pero lógica todo lo que ocurre alrededor del sistema excretor y de la micción, para que puedas comprender más tarde el porqué de todas esas recomendaciones y, con el empoderamiento, puedas hacer cambios en tu vida que te lleven a padecer menos a menudo las tan incómodas cistitis u otras afecciones urinarias más graves.
El sistema urinario se compone, por un lado, de los riñones, que son los órganos productores de la orina, y por otro del sistema pielocalicial, los uréteres, la vejiga urinaria y la uretra, que son los órganos excretores de la orina. (ver figura número 1) La inmensa mayoría de enfermedades urológicas se asientan en el sistema excretor. Por ello, me centraré en este sistema para hacer un pequeño resumen de la anatomía y la fisiología (manera de funcionar en condiciones normales), sin abordar la compleja estructura del interior del riñón, que para el tema que nos ocupa es poco relevante.
El sistema excretor urinario está formado por varias capas de tejido (ver figura número 2). De dentro a fuera, y hablando de una manera muy simplificada, encontramos la mucosa, que es la capa de revestimiento interno de la pelvis renal, los uréteres, la vejiga y la uretra. Su función es la de servir de barrera impermeable al paso de la orina. Las células que tapizan esta mucosa, llamadas células uroteliales, tienen la particularidad de presentar en su superficie una serie de proteínas, las uroplakinas, cuya función, entre otras, es proteger al sistema excretor de las infecciones. Sin embargo, algunos gérmenes como la bacteria Escherichia coli, causante habitual de las infecciones de orina, presentan en su superficie unos “pelitos” llamados fimbrias que les permiten adherirse precisamente a estos receptores (en especial, a la uroplakina Ia) e incluso penetrar al interior de las células uroteliales. La mucosa está además cubierta por una capa de moco, formada principalmente por unos azúcares complejos llamados glucosaminoglucanos (GAG), entre los que encontramos el ácido hialurónico y el condroitín sulfato, que le dan protección frente a agresiones físicas, químicas o biológicas, y favorecen su impermeabilidad.
Bajo la mucosa, y separada de ésta por una fina capa llamada membrana basal, sobre la que se apoyan las células uroteliales, encontramos la lámina propia, un tejido formado por diferentes tipos de fibras (colágeno, fibras elásticas, etc.), vasos sanguíneos y linfáticos, terminaciones nerviosas, algunas células de soporte como fibroblastos, miofibroblastos o adipocitos (células grasas), y células inmunitarias.
La función de la submucosa es dar un soporte estructural a la mucosa, así como proporcionar una defensa inmunitaria si es necesario, reforzando la capacidad de defensa que ya existe en el urotelio. El sistema inmunitario residente de la vejiga consta principalmente de células de la inmunidad innata (células no especializadas, sin “memoria inmunológica”), sobre todo mastocitos y macrófagos, así como algunas células “natural killer” (Nk). Estas células, junto con la inmunoglobulina A secretora (los anticuerpos que residen habitualmente en las mucosas), las uroplakinas, la capa de moco y algunas sustancias bactericidas secretadas a la orina desde ciertas células renales o vesicales (proteína de Tamm-Horsfall, β-defensina 1, NGAL, ribonucleasa 7, catelicidina, pentraxinas, etc.), conforman la primera defensa ante infecciones. Si la respuesta de la inmunidad innata se activa debido a una infección, se liberarán citokinas tanto por parte de las células inmunes como por las uroteliales, que son unas sustancias que sirven para “pedir refuerzos”, reclutando otras células inmunitarias que ayudarán a reforzar la respuesta de la inmunidad innata (neutrófilos, más macrófagos, linfocitos, etc.).
Después de la lámina propia encontramos la muscular propia, una capa de fibras musculares dispuestas en diferentes direcciones que permiten crear movimientos en estos órganos, para que la orina pueda avanzar desde los riñones a la vejiga y ser posteriormente expulsada por ésta durante la micción. En la vejiga, este músculo toma el nombre de músculo detrusor. Su funcionamiento está dirigido por el sistema nervioso autónomo (sistemas simpático y parasimpático), del que hablaremos más a fondo en otro artículo. La capa muscular, junto con la capa submucosa y sus fibras elásticas, permite dar a la vejiga una gran capacidad para almacenar alrededor de medio litro de orina, sin que la presión en su interior aumente en situación de reposo. Este mecanismo es muy importante para el buen funcionamiento de todo el sistema urinario, pues una sobrepresión dentro de la vejiga se podría transmitir de manera retrógrada a los riñones, lo que provocaría una disfunción de éstos, pues los riñones necesitan trabajar siempre a baja presión. Asimismo, durante la micción, momento en el que el músculo vesical se contrae para expulsar la orina y la presión aumenta mucho, la especial disposición de las fibras de músculo liso a nivel de la desembocadura de los uréteres funciona como si se tratase de una válvula, de tal manera que se evita que esta presión se transmita a los riñones (ver figura 3). Si este mecanismo de cierre no se produce adecuadamente, se da una situación patológica conocida como “reflujo vésico-ureteral”. Por otro lado, hay que mencionar el mecanismo esfinteriano de la vejiga y la uretra, es decir, los músculos que “cierran” el final del sistema excretor y evitan que la orina se escape al exterior constantemente (ver las figuras 4 y 5). Podemos considerar que existen dos esfínteres en la vejiga, el esfínter interno o cuello vesical y el esfínter externo o esfínter estriado. El esfínter interno no es más que la prolongación de las fibras musculares de la pared vesical que se vuelven circulares en el punto de transición entre la vejiga y la uretra. De esta manera, al contraerse, cierran la salida de la vejiga, mientras que, al abrirse, la vejiga toma la forma de un embudo y la orina puede pasar. El esfínter externo no forma parte estrictamente del sistema excretor urinario, pero está íntimamente ligado a éste. Se trata de un músculo circular que rodea a la uretra media en la mujer, y a la uretra membranosa en el hombre (parte de la uretra que se encuentra justo debajo de la próstata). Este músculo forma parte de un grupo muscular llamado “suelo pélvico”, cuya función es dar soporte anatómico y funcional a los órganos pélvicos. La contracción del esfínter externo permite “estrangular” la uretra para evitar el paso de la orina. De esta manera, junto con la ayuda del esfínter interno, se consigue una correcta continencia. A la diferencia del cuello vesical, cuya función está regida por el sistema nervioso autónomo, y que no podemos controlar voluntariamente, el esfínter externo funciona por medio de fibras del nervio pudendo, perteneciente al sistema nervioso “voluntario”.
Siguiendo con la estructura en capas del sistema excretor, encontramos la capa más externa denominada “serosa”, compuesta principalmente de tejido conectivo. Esta capa no tapiza toda la superficie exterior de los órganos, pero permite dar un soporte vascular a éstos, aportando numerosos vasos sanguíneos. En las zonas del sistema excretor en que no hay serosa, se encuentra una capa de tejido conectivo laxo llamada adventicia, que tiene la misma función.
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